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現場混乱？？ＯＴＣ類似薬
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現場混乱？？ＯＴＣ類似薬
９月３０日に「ＯＴＣ類似薬の保険給付の在り方の見直しについて（ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養）」に関して、様々な通知が発出されました。
混乱必死の制度が令和９年３月１日から始まります。
今回は業務にどのような影響が出るのかをメインに制度についてご紹介します。
詳しくはこちら
・ＯＴＣ類似薬の保険給付の在り方の見直しについて（ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養）
「○」と「―」で大違い！
処方箋の様式が変更になることは前にもご紹介しました。
選定療養の際に、「変更不可（医療上必要）」や「患者希望」の欄が追加されましたが、今回は「一部保険外療養」の欄が追加されます。
選定療養の際は、「変更不可（医療上必要）」および「患者希望」にチェック（✓）やバツ（✖）の記載がありました。
「一部保険外療養」では、記載する記号が決まっています。
一部保険外療養の特別の料金の対象である場合は「○」を、特別の料金の対象外である場合は「―」となります。
例えば、フェキソフェナジンが「アレルギー性鼻炎」で処方されていたら「○」ですし
フェキソフェナジンが「蕁麻疹」で処方されていたら「―」となります。
アレルギー性鼻炎が「○」で、蕁麻疹が「―」の理由はこちらをチェック！
今までのように、とりあえず記載があればＯＫではなく、「○」と「―」で意味が異なります。
処方箋様式が変更になるといっても、医療機関がすぐに対応するかは分かりません。
処方箋様式の変更については、経過措置が設けられています。
よって、改正前処方箋（現在の処方箋）を使用する場合、医師が手書き等で修正することになっていますが、「○」と「―」の記載を忘れられる医師もおられますよね
「一部保険外療養」の欄に「○」と「―」の記載がない場合はどうするのか？
次でご紹介します。
「○」と「―」の記載なしは原則疑義照会が必要
ＯＴＣ類似薬（負担の対象となる医療用医薬品）が処方された場合に、必ず「一部保険外療養」の欄に「○」と「―」が記載されます。
「○」と「―」の記載が無い場合に、まずは処方されている医薬品がＯＴＣ類似薬なのか、そうでないのかが分からないといけません。
ＯＴＣ類似薬の対象成分はこちらです。
「一部保険外療養」の欄に「○」と「―」が無い場合、原則として疑義照会が必要となります。
フェキソフェナジンの例で言えば、アレルギー性鼻炎か蕁麻疹のどちらの症状で処方されているのか確認が必要です。
おそらく医療機関のレセコンでＯＴＣ類似薬を選択した際に、「○」と「―」を入力させる何らかの操作を求める仕様になると思います。
そして原則となるので、当然例外もあります。
「１８歳年度末までの者（高校生）」や「妊婦・授乳婦、妊娠している可能性がある者で代替性が特に高い要指導医薬品又は一般用医薬品を服用できない場合」は「一部保険外療養の対象とならない場合」に該当することから
疑義照会をせず、一部保険外療養の対象外として対応します。
ただし、事後で処方医にトレーシングレポートなどで報告が必要となります。
上記の２事例は、「一部保険外療養の対象とならない場合」の対象のため、「○」や「―」の記載の有無に関係なく、一部保険外療養の対象外となるため
「○」か「―」を確認する疑義照会が必要ありません（事後報告必要）
医師は、一部保険外療養の対象外として処方する時は、必ずレセプトコメントが必要になります。
よって、薬局では「○」や「―」がとても大切になります。
後発医薬品でも自己負担が発生
上図：「ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養」の特別の料金の計算
「ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養」の「特別の料金」の考え方は同じです。
選定療養では、後発医薬品を選択すれば自己負担はありませんでしたが
ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養では、先発医薬品でも後発医薬品でも、対象であれば薬価の１／４の自己負担が発生します。
上図：「選定療養」の特別の料金（１／４当時）の計算
今まで選定療養の説明を受けて「自己負担が必要なら後発医薬品を選択しよう」とされていた患者さんが
令和９年３月１日からは、ＯＴＣ類似薬の対象となったら先発医薬品でも後発医薬品でも自己負担が必要になります。
もしかしたら、支払いを拒否されるかもしれません。
そのような場合は、「調剤拒否」に該当する可能性があるかもしれないとＳＮＳでも出ていましたが・・・どうなんでしょうかね
今後、様々な形で患者さんは自己負担を求められることになっていきます。
当然、選定療養のように特別の料金の割合も１／４から１／２と増えるでしょうし、スイッチＯＴＣの推進によってＯＴＣ類似薬の対象薬も増えていきます。
薬剤師は医療用医薬品だけではなく、ＯＴＣ医薬品も勉強して対応していくことが求められます。
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