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ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養のポイント
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ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養のポイント
令和９年３月からスタートすることになったＯＴＣ類似薬の一部保険外療養
しかし、一部負担が対象外となる条件があり、制度は少し複雑です。
ＯＴＣ類似薬の保険給付制度について解説します！
詳しくはこちら
・第216回社会保障審議会医療保険部会 OTC 類似薬の保険給付の見直しの実施について
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そもそもＯＴＣ類似薬とは？
ＯＴＣ類似薬とは、「ＯＴＣ医薬品と成分・投与経路が同一で、一日最大用量が異ならない医療用医薬品」のことです。
７７成分あり、抗アレルギー薬、鎮痛消炎剤、胃腸薬、去痰薬、皮膚保湿剤などが該当します。
これらのＯＴＣ類似薬について、薬剤費の１／４を保険外として患者負担が発生します。
ニュアンス的には選定療養と似ています。
このＯＴＣ類似薬の薬剤費の一部を保険給付外とすることを「ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養」といい、令和９年３月からスタートします。
令和９年３月から「ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養」と「選定療養」の制度が平行して進みますが、「長期収載品でありＯＴＣ類似薬でもある場合、選定療養は対象外」となります。
「ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養」の開始について、選定療養の時と同じように処方箋様式が変更になります。
「一部保険外療養」の欄が追加され、処方内容の記載欄が小さくなります。
選定療養だけでもややこしいのに、より一層ややこしくなります。
以上が制度の基本的な考え方になります。
「ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養」ですが、対象外となる要件が沢山あり、それがややこしい原因です。
詳しくはこちら
・一部保険外療養の創設に伴う療養担当規則等の所要の見直しについて（中医協 総 ３-２ ８.９.９）
別途の負担を求めない者と療養
制度の話し合いが開始された時から
「こども、がん患者や難病患者など配慮が必要な慢性疾患を抱えている方、低所得者、入院患者、医師が対象医薬品の長期使用等が医療上必要と考える方等」については、一部負担の対象外とされてきました。
「ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養」については、同じ成分（効能・効果が同じ）の薬について
ある患者さんは病院を受診して３割負担で薬を受け取り、ある患者さんはドラックストアで全額自己負担で薬を受け取る。
当然、病院を受診した方が負担額が少なくなり、公平性を欠くとの観点から「ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養」が導入されることとなりました。
しかし、例えばガン患者さんなどは、必要な治療の一部としてＯＴＣ類似薬を使用することがあります。
そのような理由から、ガン患者さんは「ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養」の対象外にするとなりました。
他にも、以下のような条件では一部負担の対象外となります。
・１８歳に達する日以後最初の３月３１日までのこども
・生活保護受給者が医療扶助を受ける場合
・がん又はがんに関連する治療
・指定難病又は指定難病に関連する治療
・国の公費負担医療における使用
・入院中（退院時処方を含む）の使用
・処置、手術、検査に伴う１４日分までの使用
・年間を通じた対象医薬品の長期使用等が医療上必要である場合
・OTC医薬品の添付文書に「服用しないこと」と記載されている「妊婦」、「妊娠している可能性がある女性」、「授乳婦」に類似薬を処方する場合
上記に追加して、ステロイド外用薬におけるプロアクティブ療法等として通年にわたり定期的にステロイド外用
薬を使用している場合も、一部負担金の対象外となりました。
効能・効果が異なる場合は対象外
ＯＴＣ医薬品とＯＴＣ類似薬で成分が同一であっても、承認されている効能・効果や添付文書に記載されている効能・効果の記載が異なることがあります。
フェキソフェナジンについて、ＯＴＣ医薬品では「蕁麻疹や皮膚疾患」に対する効能・効果の記載がありません。
よって、患者さんにフェキソフェナジンが処方されていた場合
アレルギー性鼻炎（ＯＴＣ医薬品とＯＴＣ類似薬、共に効能・効果あり）→ 一部負担金の対象
蕁麻疹（ＯＴＣ類似薬にのみ効能・効果あり）→一部負担金の対象外
上記のようになります。
他にもヘパリン類似物質について、ＯＴＣ医薬品では「血行障害に基づく疼痛・炎症」などの効能・効果はありません。
よって「血行障害に基づく疼痛・炎症」で処方された場合は、一部負担金の対象外となります。
処方薬の適用は医師が決めるのですが、一部負担金の対象外とするために、適用外で処方したり・・・なんてあるんでしょうかね
レセプトでは一部負担金の対象か対象外なのか分からないので、対象外の理由をレセプトに記載する必要があります。
よって薬局では効能・効果の違いについて知っておく必要あります。
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